Stanowisko grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego w sprawie postępowania u chorych na astmę i choroby alergiczne w okresie pandemii SARS-CoV-2

Marek L Kowalski1, Zbigniew Bartuzi2, Anna Bręborowicz3, Magdalena Czarnecka-Operacz4, Jerzy Kruszewski5, Marek Kulus6, Marcin Moniuszko7, Marek Niedoszytko8, Marita Nittner-Marszalska9, Roman J. Nowicki10, Barbara Rogala11, Maciej Chałubiński1,12 w ramach Sekcji PTA „ Mikrobiom , infekcje, a alergia”


A. Wstęp
Zmieniająca się dynamicznie sytuacja epidemiologiczna związana z infekcją SARS-CoV-2 stawia wyzwania także wobec lekarzy alergologów. Zarówno choroby alergiczne, dotyczące wielu narządów, a w szczególności układu oddechowego, jak i stosowane przez alergologów procedury rodzą szereg pytań co do właściwego postępowania w okresie pandemii. Celem niniejszego stanowiska jest dostarczenie lekarzom alergologom wskazówek dotyczących właściwego postępowania w obecnej sytuacji epidemiologicznej. Należy mieć świadomość ograniczonej liczby udokumentowanych informacji dotyczących samej choroby COVID-19, jak i związku chorób alergicznych z tą chorobą. Stąd zwracamy uwagę, że w indywidualnych sytuacjach ostateczna decyzja co do postępowania spoczywa w rękach lekarza mającego bezpośrednią i pełną wiedzę o stanie zdrowia i oczekiwaniach chorego, jak również realnych możliwościach działania. Zarówno ograniczona liczba danych o związku COVID-19 z alergiami, jak i fakt, że tylko nieliczne organizacje alergologów opracowały jak dotąd aktualne wytyczne postępowania, nałożyło na nas konieczność uzyskania konsensu co do zaleceń w gronie polskich ekspertów.

B. Ogólne zalecenia postępowania związane z pandemią SARS-CoV-2
Chorzy na astmę i choroby alergiczne powinni przestrzegać ogólnych zasad prewencji, co może zredukować ryzyko zakażenia wirusem. Szczególnie uzasadnione jest ograniczenie kontaktów społecznych, zachowanie odpowiedniego dystansu fizycznego od innych osób oraz systematyczne mycie rąk. (zalecenia dla lekarzy alergologów przyjmujących pacjentów w okresie pandemii SARS-CoV-2 przestawiono w rozdziale końcowym)

C. Podatność chorych na astmę i alergie na infekcje SARS-CoV-2
Pacjenci chorzy na astmę wykazują obniżoną miejscową odpowiedź immunologiczną, przejawiającą się mniejszą produkcją interferonów typu I i III w odpowiedzi na infekcje rinowirusami i paramyksowirusami związanymi ze zwykłym przeziębieniem2,3, chociaż nie wszystkie badania potwierdzają te obserwacje 45. Infekcje wirusowe dróg oddechowych u chorych na astmę występują częściej i są przyczyną groźnych zaostrzeń choroby. Koronawirusy (szczepy łagodne) są stwierdzane relatywnie często w trakcie zaostrzeń astmy oskrzelowej; jedna z metaanaliz wykazała, że są one obecne średnio w 8.4 % zaostrzeń6.
Nie ma danych wskazujących na większą podatność chorych na astmę na infekcje koronawirusami lub cięższy przebieg choroby wirusowej. Doniesienia z Chin i Korei Południowej nie wskazują na astmę, jako czynnik ryzyka dla zakażenia SARS-CoV-2 – obecność chorych z astmą wśród zakażonych SARS-CoV-2 oraz ciężkość przebiegu infekcji są podobne do populacji ogólnej 789. Zatem, o ile choroby serca i choroby metaboliczne stwierdza się często wśród zakażonych koronawirusem, to astma, POCHP i rozstrzenie oskrzeli występują nawet rzadziej 10. Tym niemniej należy mieć na uwadze fakt, że większość tych danych pochodzi z krajów azjatyckich (Chin, Korei Południowej), a dane dotyczące populacji europejskiej są w dniu dzisiejszym bardzo skąpe. Obserwowane już po kilku tygodniach pandemii różnice we wskaźnikach śmiertelności choroby COVID-19 pomiędzy pacjentami azjatyckimi i europejskimi mogą wskazywać nie tylko na odrębności kulturowe i społeczne, ale też na możliwość uwarunkowanej genetycznie zróżnicowanej wrażliwości na ciężkość przebiegu choroby. Ze względu na niską chorobowość spowodowaną infekcją SARS-CoV-2 u dzieci, nie ma na razie danych dotyczących tej grupy wiekowej.
Nie wiadomo czy u chorych na astmę wirus SARS-CoV-2 wywołuje zaostrzenia choroby, a jeśli tak, to jaki jest ich przebieg. Biorąc pod uwagę, że koronawirusy innych szczepów wykrywa się w drogach oddechowych u chorych z zaostrzeniami astmy, nie można wykluczyć, że SARS-CoV-2 także może wywoływać zaostrzenia astmy.
U pacjentów z alergicznym nieżytem nosa (ANN) w nabłonku dróg oddechowych stwierdza się odmienną odpowiedź immunologiczną na rinowirusy i paramyksowirusy11. Jednakże na chwilę obecną nie można stwierdzić czy chorzy na ANN mają większe prawdopodobieństwo infekcji koronawirusem SARS-COV-2 w porównaniu z populacją ogólną. Prawdopodobieństwo infekcji wśród pacjentów z ANN może być jednak większe w przypadku nieoptymalnego leczenia lub też zaniechania leczenia co może prowadzić do nasilenia świądu oczu i nosa, kichania i wycieku z nosa. Wszystkie te objawy w naturalny sposób zmuszają pacjentów do zdecydowanie częstszego, zarówno odruchowego, jak i świadomego kontaktu rąk z oczami i nosem. W rezultacie, pacjenci z ANN powinni być z jednej strony zachęcani do utrzymania leczenia, które zapewnia im pełną kontrolę objawów, z drugiej zaś do szczególnie skrupulatnego przestrzegania zasad reżimu sanitarnego.
Nie ma żadnych danych na związek lub wpływ SARS-CoV-2 na inne choroby alergiczne: alergiczne choroby skóry, alergie na pokarmy, na leki ani alergię na jad owadów błonkoskrzydłych.

D. Kontynuacja dotychczasowego leczenia jako podstawa postępowania
Leczenie astmy oskrzelowej
Wziewne glikokortykosteroidy (wGKS) stanowią podstawę przewlekłego leczenia astmy oskrzelowej i w okresie epidemii SARS-CoV-2 powinny być stosowane u niezakażonych, jak i zakażonych chorych na astmę według przyjętych standardów12. Nie ma żadnych danych wskazujących, aby wziewne glikortykosteroidy mogły zwiększać podatność na infekcje koronawirusowe lub wpływać na przebieg infekcji u osób zakażonych. Wręcz przeciwnie, doświadczenie związane z zakażeniami wirusowymi dróg oddechowych innymi wirusami wskazuje, że dobra kontrola astmy związana z efektywnym leczeniem wziewnymi glikokortykosteroidami redukuje ryzyko zaostrzeń związanych najczęściej z infekcjami wirusowymi. Redukcja czy odstawienie wGKS może zatem skutkować utratą kontroli astmy i potencjalnie zwiększeniem podatności na infekcję SARS-CoV-2. Co więcej, utrata kontroli może narazić pacjenta na konieczność wizyty w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) lub hospitalizacji, co dodatkowo może zwiększyć ryzyko zakażenia. Optymalne leczenie astmy jest kluczowe nie tylko dla samego pacjenta, ale również dla jego otoczenia. Niepełna kontrola astmy objawiać się może, między innymi, częstszymi napadami kaszlu, co nawet przy bezobjawowym przebiegu choroby COVID-19 u pacjenta z astmą może znacząco zwiększyć ryzyko transmisji zakażenia na osoby przebywające w najbliższym otoczeniu.
1)****Zaleca się kontynuację leczenia przeciwzapalnego wziewnymi GKS u chorych na astmę w okresie trwania epidemii SARS-CoV-2.
2)****Wziewne GKS powinny być stosowane w postaci ciśnieniowych inhalatorów typu MDI lub inhalatorów proszkowych DPI.
3)****Odradza się stosowanie leków w nebulizacji, ponieważ może ona spowodować zwiększoną aerolizację cząstek wirusa w otoczeniu i sprzyjać rozprzestrzenianiu infekcji.
Glikokortykosteroidy systemowe stosowane są przewlekle u około 5 % chorych na ciężką astmę oskrzelową, ale doraźne wstawki z doustnych GKS podawane są często w trakcie zaostrzeń choroby. U chorych na astmę przyjmujących przewlekle doustne GKS nie ma uzasadnienia dla przerywania lub redukcji dawek z powodu zagrażającej lub obecnej choroby COVID-19. Przerwanie terapii doustnymi GKS u tych chorych mogłoby się wiązać z zaostrzeniem choroby podstawowej; dodatkowo nie można wykluczyć rozwoju ostrej niedoczynności nadnerczy, która mogłaby spowodować zwiększoną podatność na infekcje wirusową.
4)****Uzasadniona jest kontynuacja leczenia doustnymi GKS u chorych przyjmujących te leki w sposób przewlekły
Na chwilę obecną nie można natomiast przedstawić jednoznacznego stanowiska co do podawania GKS systemowych w trakcie zaostrzenia astmy u chorego z COVID-19. Choć Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oraz Centrum Kontroli Chorób USA (CDC) zalecają unikanie doustnych GKS u chorych z chorobą COVID-1913, 14, to są też doniesienia wskazujące na korzystny wpływ systemowych GKS na przebieg infekcji SARS-CoV-2 u osób hospitalizowanych(15). Można zatem przyjąć, że u chorych na astmę bez objawów i potwierdzonej infekcji SARS-CoV-2 dopuszczalne jest w okresie zaostrzenia choroby leczenie doustnymi GKS. U chorych na astmę w trakcie infekcji CARS-CoV-2 decyzja pozostaje w rękach lekarza prowadzącego.
Nie ma danych wskazujących, aby przyjmowanie innych leków przeciwastmatycznych (beta2-mimetyki krótko i długo działające lub leki antyleukotrienowe) miało znaczenie dla przebiegu choroby COVID-19.
Leczenie biologiczne astmy oskrzelowej
Przeciwciała anty-IgE i leki neutralizujące IL-5, które są obecnie dostępne w programach lekowych NFZ, pomagają w uzyskaniu i utrzymaniu kontroli choroby u pacjentów z ciężką astmą oskrzelową. Nie ma danych wskazujących na możliwe immunosupresyjne działanie anty-IgE, i anty-IL-5, które mogłoby wpływać na podatność na infekcję SARS-CoV-2 lub przebieg choroby COVID-19. Zgodnie z zaleceniem Ministerstwa Zdrowia leki biologiczne, przy braku alternatywnych sposobów podawania, powinny być podawane według dotychczasowych zasad.1617
5)****Zaleca się kontynuację leczenia biologicznego preparatami anty-IgE lub anty-IL-5 u chorych z astmą ciężką.
6) **** Dopuszczalne jest rozpoczynanie, a następnie kontynuacja terapii biologicznej przeciwciałami anty-IgE lub anty-IL-5 u chorych z ciężką astmą oskrzelową zgodnie z obowiązującym programem lekowym NFZ
Uzasadnione natomiast może być ograniczenie wykonywania badań dodatkowych (np. spirometria) wynikających z zasad programu lekowego - wymaga to uzyskania akceptacji Narodowego Funduszy Zdrowia (NFZ).
Alergiczny nieżyt nosa
Należy zwrócić uwagę, że objawy zapalenia spojówek często towarzyszące objawom alergicznego nieżytu nosa (ANN), mogą występować we wczesnym okresie infekcji koronawirusowej. Podstawowe leczenie ANN obejmuje leki przeciwhistaminowe i donosowe GKS.18 Nie ma żadnych danych, które uzasadniałyby ograniczanie stosowania leków przeciwhistaminowych lub miejscowych GKS u pacjentów z ANN.
7)**** U chorych z ANN dotychczasowe leczenie powinno być kontynuowane, a u pacjentów ze spodziewanymi objawami sezonowymi należy wdrożyć adekwatne leczenie włącznie z miejscowym leczeniem przeciwzapalnym.19
Alergiczne choroby skóry
Nie ma dowodów na bezpośredni związek pomiędzy obecnością alergicznych chorób skóry (atopowego zapalenia skóry, pokrzywki przewlekłej, obrzęku naczyniowo-ruchowego), a podatnością na infekcję SARS-CoV-2 lub przebiegiem choroby COVID-19. Nie można natomiast wykluczyć, że związany alergicznymi chorobami skóry przewlekły stres, mający niekorzystny wpływ na czynność układu immunologicznego, może takiej podatności sprzyjać. (ograniczenia stosowania procedur diagnostycznych w tych chorobach w okresie pandemii dyskutowane są poniżej). Zalecane w okresie pandemii częste mycie rąk i stosowanie środków bakteriobójczych i odkażających zwiększa prawdopodobieństwo osłabienia naturalnej bariery ochronnej skóry. Dlatego konieczne jest zabezpieczenie skóry przed wysychaniem i uszkodzeniem ciągłości bariery naskórkowej.
**** 8) Po zastosowaniu preparatów odkażających, szczególnie u pacjentów z alergicznymi chorobami skóry, należy zabezpieczać barierę naskórkową przed jej destrukcją, poprzez aplikację odpowiednio dobranych emolientów, w tym kremów barierowych i kremów leczniczych .
W okresie pandemii pacjenci z objawami ciężkiej postaci przewlekłej pokrzywki spontanicznej, u których zwiększona czterokrotnie dawka nowoczesnego leku przeciwhistaminowego jest nieskuteczna, mogą nadal być kwalifikowani do leczenia biologicznego omalizumabem, zgodnie z obowiązującym programem lekowym NFZ.
****9) Dopuszczalna jest kontynuacja, a w szczególnych przypadkach także rozpoczynanie terapii biologicznej przeciwciałami anty-IgE (omalizumab) u chorych z ciężką pokrzywką przewlekłą.
Nie zaleca się w obecnej sytuacji epidemiologicznej rozpoczynania terapii pokrzywki lekami immunosupresyjnymi (np.cyklosporyną) ze względu na możliwość zwiększenia podatności na rozwój infekcji wirusowych. Jeśli leczenie cyklosporyną zostało już wcześniej podjęte, należy rozważyć zredukowanie dawki leku do połowy.
Inne choroby alergiczne
Alergia na pokarmy i alergia na leki nie mają bezpośredniego związku z chorobą COVID-19
(odgraniczenia stosowania procedur diagnostycznych dyskutowane są poniżej)


E. Immunoterapia alergenowa
Immunoterapia alergenowa (ITA) stosowana jest w leczeniu alergii wziewnych sezonowych i całorocznych oraz w alergii na jady owadów błonkoskrzydłych. Nie ma żadnych danych wskazujących na możliwe niekorzystne związki ITA z podatnością na lub przebiegiem choroby COVID-19.
Kontynuacja ITA
U pacjentów z alergią wziewną kontynuacja ITA w ramach obowiązujących zasad (minimum 3 lata) ma ważne znaczenie dla utrzymania kontroli choroby i zapewnienia efektywności tej procedury, prowadzonej z dużym nakładem wysiłku pacjenta i lekarza. Uzasadnieniem dla zakończenia ITA przed upływem 3 lat lub jej zawieszenia mogą być aspekty epidemiologiczne (obawa przed zakażeniem w związku z kolejnymi wizytami) lub organizacyjne (brak warunków do kontynuowania AIT w gabinecie alergologa). W przypadkach zawieszenia immunoterapii pacjenta należy szczegółowo poinformować o zasadach i planie jej kontynuacji po ustabilizowaniu sytuacji epidemiologicznej.
**** 10) U pacjentów z alergią wziewną poddanym immunoterapii drogą podskórną uzasadniona jest kontynuacja ITA przez co najmniej 3 lata.
****11) Biorąc pod uwagę aspekty epidemiologiczne i organizacyjne lekarz w porozumieniu z pacjentem może rozważyć czasowe zawieszenie ITA z perspektywą jej wznowienia w warunkach zapewniających pełne bezpieczeństwo.
Możliwym alternatywnym postępowaniem w przypadku alergii wziewnych jest zaoferowanie pacjentom immunoterapii podjęzykowej. Należy podkreślić, że ostateczną decyzję w indywidualnym przypadku w porozumieniu z pacjentem podejmuje lekarz.
W przypadku alergii na jady owadów błonkoskrzydłych kontynuacja immunoterapii jadem (ITJ) jest krytyczna dla zapewnienia bezpieczeństwa chorego - jest procedurą ratującą życie. Uzasadnia to kontynuację VIT przez okres 5 lat lub czas nieograniczony u pacjentów z czynnikami ryzyka niepowodzenia immunoterapii lub przez okres 3 lat w pozostałej grupie pacjentów zakwalifikowanych do ITJ .
12)****Zaleca się kontynuację ITA alergenami jadu owadów zgodnie z obowiązującymi zasadami przez 3 lata lub dłużej, zależnie od występowania czynników ryzyka niepowodzenia immunoterapii.
Ze względu na konieczność ograniczenia kontaktów społecznych w okresie epidemii uzasadnione jest maksymalne dopuszczalne dla danej szczepionki wydłużanie odstępów pomiędzy wstrzyknięciami: do 4-6 tygodni w pierwszym roku szczepień i do 8 tygodni w kolejnych latach szczepień. W przypadkach konieczności zawieszenia immunoterapii ze względów epidemiologicznych i organizacyjnych należy szczegółowo poinformować pacjenta o potencjalnym ryzyku i korzyściach wynikającym z takiej decyzji oraz o zasadach i planie jej kontynuacji po zmianie sytuacji epidemiologicznej.
Rozpoczynanie ITA
13)****W czasie trwania pandemii nie zaleca się rozpoczynania ITA alergenami wziewnymi
14)****W czasie trwania pandemii możliwe jest podjęcie immunoterapii alergii na jad owadów błonkoskrzydłych metodą ”ultra rush” u pacjentów mających bezwzględne wskazania do takiego leczenia.


F. Wykonywanie innych procedur alergologicznych w okresie pandemii COVID-19
Celem zmniejszenia ryzyka infekcji SARS-CoV-2 związanego z wizytą i pobytem pacjenta w jednostce medycznej w okresie pandemii, należy dążyć do wykonywania tylko niezbędnych, mających bezpośredni wpływ na postępowanie lekarskie, procedur diagnostycznych. Do lekarza alergologa należy ocena konieczności wykonania takich badań.
15)****Zaleca się ograniczenie wykonywania następujących procedur alergologicznych do sytuacji wyjątkowych:
Punktowe testy skórne (PTS)
Testy śródskórne (IDT)
Test płatkowe z alergenami kontaktowymi
Spirometria
Pomiar PEF w gabinecie
Pomiar tlenku azotu w powietrzu wydychanym (FeNO)
Badanie nadreaktywności oskrzeli nieswoistej
Prowokacje z alergenami wziewnymi (dooskrzelowe i donosowe)
Prowokacje z alergenami pokarmowymi
Prowokacje z lekami
16)****W przypadku wskazań do diagnostyki uczulenia IgE-zależnego zaleca się stosowanie testów in vitro dla wykrywania obecności swoistych przeciwciał IgE (sIgE) zamiast PTS
17)****W uzasadnionych przypadkach dopuszczalne jest wykonywanie testów prowokacji z lekiem oraz testów tolerancji leków alternatywnych (dotyczy antybiotyków, NLPZ, leków okołoopercyjnych i miejscowo znieczulających)
18)****W uzasadnionych przypadkach dopuszczalne jest wykonywanie procedury desensytyzacji (np. na aspirynę w chorobie wieńcowej lub leki przeciwnowotworowe)
Zasady pracy alergologa w czasie pandemii SARS-CoV-2
1. Ponieważ choroby alergiczne mają charakter przewlekły i większość pacjentów posiada w domu plany leczenia, alergolodzy powinni ograniczyć liczbę wizyt w gabinecie do niezbędnego minimum.
2. W większości przypadków porady mogą/powinny być udzielane pacjentom drogą telefoniczną lub elektroniczną (Skype, e-mail) - taka forma posiada pełne formalne uzasadnienie NFZ i jest rozliczana jako tradycyjna wizyta w poradni.
3. W przypadku niezbędnej wizyty, jeżeli jest to możliwe, pacjenci powinni być przyjmowani w specjalne wydzielonych do tego pomieszczeniach, tak, aby maksymalnie skrócić „drogę pacjenta” do miejsca udzielenia świadczenia oraz zapewnić odpowiedni dystans pomiędzy osobami oczekującymi na wizytę (MZ).
4. W przypadku niezbędnej wizyty powinno się zapewnić bezpieczeństwo pacjentom, ustanowionym przez nich przedstawicielom ustawowym oraz personelowi medycznemu (MZ)
5. Lekarz alergolog powinien stosować środki ochronny osobistej (rękawiczki, maski, fartuchy) zgodnie z aktualnymi wytycznymi Ministerstwa Zdrowia (MZ)
8
6. Chorzy na astmę, którzy nie posiadają planu postępowania w trakcie zaostrzenia choroby, powinni zostać zaopatrzeni w taki plan drogą internetową lub telefoniczną (sms)
7. Pacjenci z alergią sezonową powinni zostać poinformowani o zbliżającym się sezonie pylenia oraz o zaleceniu rozpoczęcia leczenia przed spodziewanym sezonem. Istotne może być wskazanie pacjentom dostępu do lokalnych kalendarzy pylenia.
Ze względu na dynamicznie zmieniającą się sytuację epidemiologiczną przestawione w stanowisku zalecenia będą aktualizowane w miarę dopływu nowych informacji .


31 marca, 2020 roku

Źródło: PTA